聊聊醫(yī)養(yǎng)結(jié)合那些事
前言自從2015年年底國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)計委的《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》以來，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”甚至“醫(yī)養(yǎng)融合”的話題日趨升溫。在2016年兩會上，這個話題也成為人大代表和政協(xié)委員熱議的焦點之一。但是，李克強總理在兩會期間答記者問中，卻以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為例來談“簡政放權(quán)”重要性：“前幾天我到一個代表團參加審議，就有代表說他要辦一個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)，群眾很歡迎，但是這涉及到養(yǎng)老機構(gòu)準(zhǔn)入、醫(yī)保定點、收費審批等，要跑多個部門，問題是這些部門的標(biāo)準(zhǔn)還不統(tǒng)一，所以讓他一頭霧水，像你講的都找不到門了。這本身就束縛了產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，也抑制了群眾消費的需求。”
01 為什么有“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”之說？
放眼世界，在中國成為社會熱點的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，在國際上，尤其在發(fā)達國家，好像并不怎么提及。實際上，在國外，很多國家設(shè)置的都是衛(wèi)生福利部，也就是說，與醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的政府事務(wù)是由一個行政部門統(tǒng)管的。然而，充斥著“中國特色”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在中國至少要涉及三個政府部門，即主管養(yǎng)老服務(wù)的民政部門，主管醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生和計劃生育部門，以及主管醫(yī)療保險的人力資源和社會保障部門。于是，就造成了總理所說的，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)”，“涉及到養(yǎng)老機構(gòu)準(zhǔn)入、醫(yī)保定點、收費審批等，要跑多個部門”的問題。但是，以上所述，只是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遇到的制度障礙之一。
02 從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到——護養(yǎng)結(jié)合
平心而論，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的表述并不準(zhǔn)確。因為對于絕大多數(shù)老人而言，更為迫切需要的是日常生活照料，以及并非以治愈為目標(biāo)而是以延緩病情（慢性病）發(fā)展和維持生理機能的護理和康復(fù)。所以，核心問題其實是“護養(yǎng)結(jié)合”。再專業(yè)一點，現(xiàn)在通常叫做“長期照護服務(wù)”。
“注冊護士”
在發(fā)達國家，老年服務(wù)機構(gòu)通常是以注冊護士為領(lǐng)軍人物的。“注冊護士”的說法在中國是一個很陌生的概念，因為中國的醫(yī)療制度與發(fā)達國家很不一樣。差別至少有三：
其一，按國際慣例，護理早已成為一個獨立的專業(yè)。但在中國，“重醫(yī)療、輕護理”依然是一種普遍的傾向。甚至認為護理是附屬于醫(yī)療而存在的，護士僅僅被看作是醫(yī)生的“助手”而已。
其二，按國際慣例，醫(yī)生通過專業(yè)注冊可以獲得處方權(quán)，護士通過專業(yè)注冊也可以獲得部分處方權(quán)，所以有“注冊護士”一說。
其三，通過了專業(yè)注冊的醫(yī)生和護士，是可以在任何地方、任何場合執(zhí)業(yè)的，而不是像中國這種執(zhí)業(yè)資格通常只賦予醫(yī)療機構(gòu)。
正因為如此，在國外，一個老年服務(wù)機構(gòu)，只要聘用了注冊護士，并以其為核心組織起一個包括臨床護士、護理士（介護士）、營養(yǎng)師、康復(fù)師在內(nèi)的專業(yè)護理團隊，護養(yǎng)結(jié)合的問題就解決了。同時，老年服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)會有明顯的差別，因為老年服務(wù)機構(gòu)主要是老年人的生活場所，要盡可能地往家庭和社區(qū)的模式、格局和氛圍靠攏。醫(yī)院的模式、格局和氛圍其實并不利于老年人的身心健康，不適宜長期居住。
當(dāng)然，老年服務(wù)機構(gòu)也要聘用醫(yī)生，但一般并不駐院。平時采取定時巡診的方式，急救時可電召醫(yī)生趕赴現(xiàn)場（醫(yī)生一般會在老年服務(wù)機構(gòu)附近工作和居?。?。但疾病治療，仍然要去醫(yī)院。每一個養(yǎng)老機構(gòu)，都會在開辦時就簽下自己的定點醫(yī)院并開辟綠色通道。順便說一句，這樣也可以在相當(dāng)程度上減輕醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院“人滿為患”的矛盾。
從某種意義上說，強調(diào)護養(yǎng)結(jié)合和長期照護服務(wù)，其實是強調(diào)醫(yī)養(yǎng)分開。老齡化社會帶來的最大的經(jīng)濟風(fēng)險，實際上可能不是生活費用而是醫(yī)療費用的問題。更早邁入老齡化門檻的發(fā)達國家經(jīng)過多年實踐，從上個世紀(jì)70—80年代開始，將對老年人的生活照料和非治療性的護理、康復(fù)分離出來，形成一門新專業(yè)——老年人的長期照護服務(wù)。更重要的是，長期照護服務(wù)被定義為“社會服務(wù)”。全世界都一樣，只要站上“醫(yī)”字的邊，成本噌地就上去了，這個問題誰也解決不了。所以，迫不得已要用社會服務(wù)性質(zhì)的老年服務(wù)來與醫(yī)療服務(wù)“劃清界限”。一般來說，同樣的服務(wù)內(nèi)容，用社會服務(wù)和用醫(yī)療服務(wù)，費用居然平均會相差30%。
中國的老齡化進程正在加速，從2009年到2014年5年中，退休的醫(yī)保參保人員增加了30%，而醫(yī)保費用則從2865億元增長到7083億元，增長幅度是147%。同期的醫(yī)療總費用更從1.6萬億增加到3.5萬億，增長幅度是116%。有高層官員提出的解決方案是“退休人員應(yīng)該繳納醫(yī)療保險費”，引來一片譴責(zé)聲。退一萬步說，即使用此辦法籌集到千兒八百億的資金，一旦投入“醫(yī)療”這個無底洞，恐怕連個響聲都難聽到。要解決這個問題，最佳的選擇就是建立和完善老年人，尤其是針對完全失能的老年人的長期照護服務(wù)和長期照護保險。
綜上所述，籠統(tǒng)地提“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，恐怕會使老齡化的中國社會陷入一個將來難以自拔的泥淖。高層提這個概念，可以理解，因為正像總理所言，老年服務(wù)機構(gòu)要取得與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險相關(guān)的資格面臨著很多障礙。但必須要厘清的是，這樣的結(jié)合是有邊界的，簡言之，就是治療疾病的事歸醫(yī)療服務(wù)，其他的生活照顧和非治療性的康復(fù)、護理歸長期照護服務(wù)。
按照國際慣例，再結(jié)合中國國情，要做好三件事：
第一，老年服務(wù)機構(gòu)要以有經(jīng)驗的護士（很多養(yǎng)老機構(gòu)聘用了醫(yī)院退休的資深護士乃至護士長）為核心組織起一個包括護士、護理員、營養(yǎng)師、康復(fù)師、社會工作者在內(nèi)的專業(yè)護理團隊；
第二，老年服務(wù)機構(gòu)要聘用有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生，但并不一定要駐院，主要職責(zé)是定期巡視查房，為罹患慢性病的老人開藥，并在搶救時盡可能第一時間趕到現(xiàn)場；
第三，老年服務(wù)機構(gòu)要與臨近的綜合性醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，并預(yù)設(shè)一條緊急搶救時的綠色通道。
總而言之，首先是醫(yī)療歸醫(yī)療，照護歸照護。在充分分化的基礎(chǔ)上實現(xiàn)功能耦合，最終整合成一個更高層次上的能夠有機互聯(lián)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，以使“整體大于部分之和”。
